本人申请结婚登记，谨此声明：
　

  　本人姓名：________________性别：____国籍：_______
　　出生日期：_____年___月___日民族：______职业：______
　　文化程度：_______ 身份证件号：_______________________
　　常住户口所在地：_____________________________________
　　婚姻状况：_______（未婚/离婚/丧偶）
　　对方姓名：________________性别：____国籍：_______
　　出生日期：_____年___月___日民族：______职业：______
　　文化程度：_______ 身份证件号：_______________________
　　常住户口所在地：_____________________________________
　　婚姻状况：_______（未婚/离婚/丧偶）
　　本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系，了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国婚姻法》的规定，自愿结为夫妻。
　　本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担法律责任。
　

  　声明人：____________　　　监誓人：____________
       　　_____年____月____日_____年____月____日
　　       （注：声明人签名须在监誓人面前完成）